導讀及延伸解讀

《走向整體醫學》簡體版，2023年由科學出版社出版。本書是在它基礎上經過作者充實和完善的繁體版。

本書把生物學、現代醫學和中國傳統醫學的歷史、現狀和未來發展放在自然科學方法演進的大背景下進行闡述，其獨特的視角、嚴謹的論證和引證的大量有說服力的證據資料使書中的論證和結論建立在嚴格科學性的基礎上。書中對目前流行的現代生物學、醫學以及傳統中醫學方法和體系中存在的問題，以及目前生命科學學術界爭議較多的議題，從方法學角度進行了深入的分析。由於這是一本跨越多個學科領域並有一定深度的方法學專著，為了方便讀者的閱讀和理解，這裡，我們僅就本書論證醫學發展方向的基本思路和書中涉及學術界爭議較多的議題的獨到見解提煉並展示給大家，並基於我們的理解做一些解讀。

一、 全書的梗概及論證思路

首先，先說明全書的結構。全書分上下兩篇。上篇是背景知識，下篇是基於科學方法的演進、生命科學認知方法發展的歷史以及東西方醫學體系及醫藥規管體制目前存在的問題的深入分析，對醫學發展大趨勢和未來醫學模式的推演與論證。

第1章引入了可以通用於生物學、現代醫學和傳統中醫學描述的基本概念：系統、模型、控制、反饋和穩定等，從而將生物學、現代醫學和傳統中醫學置於同一語境中。

第2章從科學史和科學方法演進的視角，論述了科學方法從早期的還原分析方法走向分析基礎上的綜合，進而走向今天逐漸成為科學主流的複雜性科學的整體方法的歷史進程。沿著自然科學、生物學研究方法進化的脈絡，彰顯了現代醫學從還原論醫學模式走向整體論醫學模式——整體醫學的必然性。

第3章綜合了哲學和生命科學從多個不同視角對人體以及生命現象的研究，給出了關於生命的一幅與東方古代哲學、現代物理學以及人類神秘現象研究顯示的結果相吻合的生命圖景。這些從不同角度對生命現象的揭示提示我們，人類自身遠不是生物學意義上人體，而是一種物質、能量和意識的統一體，是具有自組織、自我調整能力的極其複雜的有機體。基於這樣一種人體觀，本書涉及的人體模型奠定在了比生物學和醫學更廣闊的視野上。

第4章基於與中醫學基本一致的複雜性科學的方法論，對中醫學的方法和知識體系（包括建模方法、理論結構，狀態描述體系，病因模型、藥物模型的建立以及基於狀態的個性化調控方法）進行了新的解讀，由此使人們能夠從科學的角度認識中醫學的方法論及其能夠診治疾病的原理。

本書的下篇，沿著現代生物學和現代醫學方法演進的脈絡，梳理出了現代醫學的發展走向和未來圖景：分析方法的局限性和化學藥物難以避免的副作用，迫使現代醫學近年來走上了「改革開放」的道路，自然醫學的復興，補充替代醫學的興盛以及循證醫學的興起就是現代醫學這種發展模式的寫照：「不管黑貓白貓，抓住老鼠就是好貓」。而精准醫學和整合醫學則是現代醫學對新的醫學模式的探索：個性化的醫學模式和分析基礎上綜合的模式。下篇中，逐一分析了補充替代醫學、循證醫學、整合醫學、精准醫學的方法論特徵和科學局限性，而整合醫學和精准醫學最終目標的實現還存在著難以想像的技術難度。

科學（包括生物學和醫學）是為人類服務的。科學的未來走向及模式不僅取決於基於科學現狀的發展的可行性，取決於沿著不同走向構建的未來生命科學和醫學體系的功能和實際意義，更重要的是要能最佳地滿足人類的需要。只有具有實現的可行性，最佳的實用價值而又能最好地滿足人類需要的方法和知識體系才代表了未來的發展趨勢，才能體現科學發展的必然性。由此，本書通過嚴謹的科學論證，引出醫學正在而且必然走向基於整體方法的整體醫學的結論。

二、 將中西醫學放在基於科學理念和規則的同一語境評述

中西醫學形成於不同的時代，有不同的文化和科學背景，基於不同的哲學理念，有不同的理論基礎，對人體和疾病的描述大相徑庭，也形成了具有不同特色的診斷和治療方法體系。自近代醫學興起及傳入中國以來，對中西醫學知識的描述一直採用不同的語境。雖然所涉及的均是人體和疾病，但兩大體系的認識在很多情況下是各言各語，幾乎是「風馬牛不相及」。

中醫學倚重整體觀念和陰陽五行的哲學思想，注重身體的平衡和和諧。西醫學則更強調解剖學、生理學等自然科學的觀點，通過對身體組織和功能的詳細研究來理解疾病。中醫學的理論基礎主要包括臟腑、氣血、經絡等，而西醫學則建立在解剖學、組織學、生理學、病理學等對實體認知的科學基礎之上。中醫學常以整體、動態、和諧的視角來看待人體和疾病，注重個體差異。西醫學更注重病理變化、病因學和臨床表現的客觀觀察，強調普遍性和共性。

本書上篇，作為背景知識，引入了可以通用於生物學、現代醫學和傳統中醫學描述的基本概念：系統、模型、控制、反饋和穩定等。

關於系統，首先介紹了系統的概念、結構與功能、輸入輸出與環境，這些是對自然科學和社會科學各個領域形形色色研究對象的描述具有普適性的概念。這些概念，對於現代醫學基於解剖學、生理生化學、組織學和分子生物學用於描述人體各層面、各部分的結構功能，描述各種物理、化學、生物學等外界致病因素以及與情緒相關的社會學因素對人體的影響是適用的。也同樣適用於描述中醫學中臟腑、氣血津液以及人體與外界環境（自然環境和社會環境）之間的結構與關聯關係。

關於對現實存在的形形色色的系統以及用於描述它們的模型（也是一個系統），本書引入了系統科學通常的分類。指出，「現實系統可以從不同的角度進行區分，一個系統可以同時屬於不同的系統類型。」由此提示出生物學和醫學（包括現代醫學和中醫學）面對的人體是怎樣的系統，而現代醫學和中醫學用於描述它們的模型又是怎樣的系統形式。

涉及人體系統存在的生命機制和醫學對其調控的方法，本書引進了控制論揭示的負反饋和正反饋機制，這是在包括人在內的各種生命延續過程中普遍存在的自動調節機制。而無論是現代醫學還是中醫學，對人類多種疾病的治療，廣泛利用或巧妙借助了這些機制。如現代醫學的激素調節療法以及書中論述的金元時代著名醫學家張從正的汗、吐、瀉祛病方法。

關於系統的描述和調控，本書介紹了基於狀態變量的狀態描述和狀態調控方法。這是目前現代科學在自然科學和社會科學領域廣泛應用的方法。作者明確指出中醫學的辨證論治本質上就是這種方法：用證候作為狀態變量描述人體的狀態，通過調控狀態變量（證候）調整人體的病理狀態。在本書中引入了狀態醫學和疾病醫學的概念，分別對應辨證論治和辨病施治的方法。辨病施治是中西醫學均有的治療方法，雖然對應不同的疾病分類體系。而辨證論治（狀態醫學）則是中醫學獨特的而目前現代醫學尚沒有實現的方法。精准醫學的興起，標誌著現代醫學中個性化醫學概念開始有了現實意義。但目前的精准醫學，僅限於對同一疾病的不同的個性化特徵的區分，還遠談不上從整體層面對人體個性化的狀態進行描述和調控。沒有建立完備而科學的狀態描述和調控體系，這是現代醫學發展滯後於現代科學之處，也是中醫學的個性化療法對許多現代醫學無能為力的疾病都有很多治癒的案例的內在原因。

引入了系統的概念，了解了系統狀態的描述方法，過渡狀態、平衡、振盪和穩態平衡的概念就可順理成章地用於中西醫學關於疾病狀態的演化、疾病的發展、傳變和轉歸的描述，由此現代醫學和中醫學才有了共通性和可比性。而決定演化最重要的概念——穩定性的提出，無論對於現代醫學還是中醫學，在分析疾病發展傳變的規律，尋找有效的治療方法均具有實際意義。

關於模型，本書介紹了模型的概念、模型的分類，重點介紹了功能模型以及功能模型的同態與同構的概念，進而引出了建立功能模型的「最簡可適用」原則。

在現代科學中，建立模型在科學研究中扮演著重要的角色。通過對模型的研究來推知事物的某種性能和規律，借助模型來獲取、拓展和深化對於事物的認識的方法，是科學研究中常用的方法。模型通常是對真實系統或現象的簡化或抽象。通過模型的構建和驗證，以及基於模型的分析，科學家能夠更好地理解自然規律，並且能夠提出假說、進行實驗設計，從而推進對真實系統或現象的認識的深化。

本書對於現代科學建立模型方法的介紹以及分析，使讀者容易理解：中醫基礎理論描述的臟腑、氣血等本質上是基於對人體生理病理現象的基本認識，從整體層面建立的關於人體內部結構功能的性態模型。它們與解剖學的器官組織不存在一一對應關係並不影響它們的科學性和實用性。就像理論物理學早期的「原子模型」，在今天人們已經清楚它們與自然界微觀層面的實際情形「風馬牛不相及」，但並不影響它的科學性，基於它衍生的科學發現和發展的應用技術目前仍具有現實意義和實用價值。而反過來，從現代科學相關各個應用領域建立功能模型形成的規範，也使讀者能清楚地看到中醫基礎理論作為功能模型存在的一些問題，如在結構的邏輯嚴謹性，體系的完備性方面的問題，從而看到中醫理論的發展空間及前景。

書中基於數學中的同構和同態，引入了同構和同態模型的概念。基於同構模型的原理，即使建立與現實系統功能完全相同的同構模型，其結構也會有無窮多種可能性。而我們為研究現實系統建構的模型，通常對原型進行了大大的簡化。也就是說它們通常都是現實系統的同態模型。由此，同態模型的結構會有更多的可能性。本書將同態模型的概念引申到中醫學，使讀者能從科學的視角理解：為什麼針對同一個人體發生的疾病，在中醫學中卻存在著臟腑–氣血津液精、六經、衛氣營血、三焦等不同的同態模型。這些不同的模型是基於不同的臨床現象對人體內部結構的臆想，與人體內部的實體結構，不一定要有對應關係。

建立模型已成為今天的科學探索自然界的主流方法。今天的科學已不再奢求揭開客觀對象的本來面目。通過建立模型理解和把握客觀對象的內在規律，利用模型了解它的狀態進而指導對它進行有效的調控已成為科學面對自然界退而求其次的目的。

基於這樣的科學目的，一門學科建立一個現實系統的理論模型，是否需要隨著研究的深入將它無限地細化下去，使學科體系越來越複雜，越來越龐大？書中引入了建立功能模型的「最簡可適用」原則對此問題作出了最好的回答，給出了一種全新的醫學發展觀。

基於系統、模型、反饋、穩定性、系統演化和調控這樣一些概念、定義，同屬於生命科學的生物學、現代醫學和傳統中醫學被放在了同一個語境中，可以在同一個科學規範下進行比較和論述，使人們很容易看清這些不同學科的方法和知識體系的差異以及結構關係。對醫學的未來走向也容易達到更深刻更具前瞻性的理解。

三、 從生物學乃至自然科學的更廣闊視野推演和論證未來的醫學模式

近幾百年來，自然科學方法和技術的每一項突破，都會迅速拓展到生命科學領域，推動生物學和醫學的進步。系統生物學的出現便是生命科學沿著自然科學方法演進的脈絡而對生物學研究的拓展。近年來提出的整合醫學、系統醫學則是沿著自然科學和生命科學方法演進的脈絡，醫學發展向前伸出的觸角。

本書在東西方醫學、生物學乃至自然科學近幾百年來方法演變的大視野下，探索現代醫學目前的危機、發展走向及未來的醫學模式。沿著自然科學方法、主流醫學方法演進的脈絡，書中對過往醫學體系（包括傳統醫學和現代醫學）應對疾病及健康問題的效果進行了深入的對比分析。基於當代科學對自然界（包括人體本身）在深度和廣度上所達到的最深刻的認識以及科學研究自然界目前最先進的方法論，本書提出了涉及醫學方法和醫學體系的承前啟後、繼往開來的完整的解決方案——整體醫學。

圖1 和圖2是袁冰先生2023年1月，在全美中醫藥學會(ATCMA)和美國中醫論壇（TCMAAA）網路學院的講座（題目：走向整合，走向個性化——現代生物學和醫學向中醫學傳統回歸的大趨勢）中採用的。

圖1展示了自然科學方法演進的幾個階段。從文藝復興時代，由培根和笛卡兒奠定了以分解和單因素分析為特徵的還原論方法。以這種方法為主導的科學發展一直持續到20世紀末，在今天它仍被廣泛應用著。隨著對自然界組成要素分解的深入，由於認識到事物的本質並不能歸結為組成事物的最基本單元之間的相互作用，20世紀下半葉，科學開始了在分析基礎上的整合。而隨著這種整合研究逐漸拓展到複雜的自然系統，隨著複雜系統的不可分 割性日漸為人們所認識，以及事物由低層級向高層級演化時「湧現」現象被發現，科學家們意識到複雜系統在整體層面顯示的行為和功能，是不能通過對其低層級要素的認識組合出來的。由此，直面複雜性，把複雜事物作為一個整體，從對其輸入輸出的考察研究它的內在規律的整體方法應運而生，並逐漸成為主流的科學研究方法。

本書清晰地界定了整合方法和整體方法的差異。在分析基礎上的綜合，即是整合方法。整體方法則是把研究對象作為一個不可分割的整體，一個黑箱，僅從對其輸入輸出的考察，建立它的性態模型，去理解和認識它的結構、功能和內在規律。

圖2展示了自然科學、生命科學、現代醫學目前所處的方法論階段。在自然科學領域，雖然還原論方法還在被廣泛應用著，但應對複雜系統，尤其是自然系統，複雜性科學的整體建模方法日益成為科學家研究主要採用的方法。在生命科學領域，位於前沿的系統生物學雖然其宗旨是「把生物體作為一個整體」來研究，但由於生物體的複雜性超乎想像，科學家只能把研究對象設定為生物體的一個部分或一個環節，把整體方法用於個別部分或環節的研究。而研究的具體方法仍然是在對系統要素分析的基礎上理解整體的功能和屬性。近年來，自然科學應對複雜性的方法跨過了系統科學初期整合簡單系統通常採用的「分析-重構」的方法，直接面對複雜性的整體方法日臻成熟。這似乎預示著，生物學要實現對人體的整體性研究，也終將不得不拋開「分析-重構」的方法，開啟應用整體方法進行研究的整體生物學時代。

而在醫學領域，系統醫學還是更多地停留在理念上，實質性的研究還很少見。由此可以看出，生命科學的主流研究方法滯後於自然科學研究方法的進步，而醫學研究更是滯後於生物學的研究。生命整合的實現不僅有賴於技術的進步，也需要方法的革新。隨著複雜性科學方法逐漸成為科學的主流，繼系統生物學之後，現代醫學將開啟採用複雜性科學方法研究人體和疾病的整體醫學時代。

把人體作為一個整體，從對其輸入輸出的考察，通過隱喻和類比建立功能模型，這恰恰是中醫學的方法。中醫學的整體方法與複雜性科學的方法是一脈相承的。整體醫學正是繼承了複雜性科學 / 中醫學的整體方法，並把傳統中醫學和現代醫學的知識體系統整合為一體的更具包容性的醫學體系。

關於中醫是否科學的「百年論爭」，本書的視角是獨特，而論斷也是有說服力的。書中指出，在科學方法的主流處於還原分析甚至著眼於分析基礎上整合的時代，中醫學方法一直得不到科學的證明。直到十幾年前，「中醫不是科學」的論調仍然得不到有科學方法論支持的理據的有力反駁。而認為「中醫是科學」的人，只是基於中醫有目共睹的臨床療效。今天，複雜性科學運用與中醫學研究人體與疾病相一致的方法建立複雜系統的模型，對複雜系統的了解和調控取得前所未有的成功。至此，人們才意識到，「中醫不是科學」的論點是基於還原論科學的理念做出的。而在複雜性科學時代，當中醫學沿用至今的「隱喻、類比」的方法上升為科學方法時，中醫學的科學性已經無需證明。

一、 指出了現代醫學的「改革開放」帶來的進步以及面臨的問題

現代醫學的發展持續推進著人類對人體、健康、疾病的認識及診斷、治療技術的進步。然而今天，醫學面對許多嚴重危害人類健康和生命的疾病依然無能為力，而為治療所採用的干預措施的副作用越來越令人難以接受。目前，越來越多的有識之士開始質疑現代醫學方法的局限性，把探索的目光投向體系之外，由此開啟了現代醫學的「改革開放」時代。本書深刻揭示了現代醫學目前面臨的困境與危機，並重點介紹了近年來標誌著現代醫學走向「改革開放」的幾個趨勢：1）自然療法回歸，2）補充和替代療法被納入現代醫學的臨床體系，3）循證醫學的興起。書中論述了現代醫學的改革開放對提升臨床治療水平的意義，同時也指出了由此產生的新的學科領域的局限性及出現的問題。

自然療法醫學、補充和替代醫學實際上是現代醫學為彌補自身的缺憾，有條件地承認傳統醫學，將傳統醫學的療法和經驗納入現代醫學體系的一種「改革開放」的舉措。循證醫學則給出了將體系外的醫學方法和治療技術納入現代醫學體系，得到現代醫學對他們認可所必須的程序。

顯然，自然療法醫學、補充替代醫學與現代醫學的知識體系完全風馬牛不相及。這些方法和藥物被現代醫學認可和應用需要有一定的依據。而循證恰恰是解決這一問題的最簡單的辦法。「不管白貓黑貓，能抓住老鼠的就是好貓」。不管這些方法和藥物來源於哪裡，只要有證據證實了它們在臨床實踐中適用的範圍和應用的效果，就可以拿來為現代醫學所用。

循證醫學拋開了對醫學基本原理的探討，淡化了醫學知識、經驗和方法來源的學科歸屬，僅著眼於它們的真實性和有效性。它採用嚴謹的方法對證據進行驗證與分析以便做出客觀的評價，在此基礎上將它們納入臨床指南。由此，為將不屬於現代醫學體系的知識、經驗與方法，經過實證的驗證，納入主流醫學的臨床實踐敞開了大門。

然而，傳統醫學的治療方法和技術很大程度上是奠定在其自身的理論體系上的。如對中醫療法和藥物作用的描述通常離不開中醫學的辨證論治體系，這個理論體系與現代醫學體系是格格不入的。自然療法醫學、補充和替代醫學將傳統醫學治療方法和技術納入其體系的過程中通常不會理會其相對于傳統醫學理論的作用描述，而以其相對于現代醫學疾病體系的作用描述來代替。由此，這些基於傳統醫學理論的治療方法、天然藥物在某種程度上成了「無源之水」、 「無本之木」，其應用常常與傳統醫學的理論是相悖的。近年來發生的一系列事件：在美國出現的將麻黃中含有的生物鹼無差別地用於減肥；在日本拋開漢方適應症，將小柴胡湯無差別地用作慢性肝炎的治療。這些引發嚴重不良反應的事件，本質上都 是因為不顧這些藥物在原來傳統醫學體系中的適應症而濫用導致的。

二、 給出了整合狀態醫學與疾病醫學的完美解決方案

現代醫學的疾病醫學是基於罹患一種疾病的不同患者的同一性而建立起來的。它強調針對某種疾病真正有效的藥物應該是對罹患這一疾病的大多數人都有效。然而，近年來出現的精准醫學，則開闢了現代醫學走向個性化醫學的進程。中醫學以辨證論治為核心、因人而異的個性化的治療方法，以往在以疾病分類為參照系的隨機對照臨床試驗中是統計不出有效性的，因而它的臨床療效也得不到現代醫學的認可。隨著精准醫學的開闢，因人而異的個性化治療理念得到了現代醫學的認可，也從另一個角度證明了中醫學辨證論治體系的科學性。

整體醫學是體現了整體觀念和個性化原則並且奠定在實證基礎上的醫學。基於狀態描述系統進行狀態辨識和狀態調控是這門醫學主流的調控模式，書中稱之為狀態醫學模式。然而，整體醫學並不局限於狀態醫學模式對人體的綜合調控，它還將基於病因、病位和病理變化的疾病醫學模式結合進來，從而使醫學能從不同的角度更全面、更準確地把握疾病過程中患者個性化的身體狀態，使治療更具有全面性和綜合性。

整體醫學依然沿用中醫學和複雜性科學的方法，採用隱喻和類比的方法建立反映人體生理病理活動的性態模型。但藉助現代科學結構分析的理念和方法，它將使模型具有嚴謹的邏輯結構。並且可通過實證支持下的計算機模擬來實現。整體醫學依然沿用中醫學的辨證論治，但通過引進現代科學通行的理念和方法在狀態變量的完備性和獨立性方面對中醫證候系統進行完善和優化，將使狀態描述系統符合結構化、規範化的科學規範。

中醫學以辨證論治為核心，但從古到今也一直有一個疾病分類體系。中醫的治療也是辨證和辨病相結合，主張「標本兼治」的。因此，整體醫學的整體性不僅體現在對人體狀態描述和狀態調控的整體性，也體現在將狀態調控與對病症治療的整合與統一。作者在書中論述了整體醫學整合目前中西醫學的疾病分類體系和精准醫學正在建立的新的疾病分類體系，建立「最簡可適用」的統一的疾病體系的方法及原則。

三、 提出了全新的醫學發展觀：基於「最簡可適用」的原則發展醫學知識體系

今天，隨著現代科學方法和技術手段的進步，隨著現代醫學對人體和疾病認識的深入，醫學的知識總量迅猛增加，學科越分越細，醫生越來越被局限於越來越狹窄的專業領域。而順應現代科學這種分科越來越細的趨勢，中醫學走向專科化的呼聲也越來越高。但在這種越來越細化的發展趨勢帶來的問題是：中醫的整體觀念失去了施展的空間，實現醫學整合的難度越來越大。

醫學目前的這種發展趨勢顯然是與自然科學領域理論的發展模式相悖的。物理學近代以來的發展，並沒有太多地增加理論模型的複雜性，太多地拓展學科基本的知識總量。而是通過概念的進化，理論結構的演化，逐步逼近一個更簡單的大一統的理論。基於「最簡可適用」原則，對醫學學科體系的發展走向的啟示是顯而易見的。作者在書中對走向精細化、複雜化的醫學發展趨勢提出了質疑。而整體醫學的目標則是在整合中西醫學知識體系的基礎上，建立一門「最簡可適用」的醫學。

整體醫學並不排除在必要的情況下對疾病分類系統的細化。但在目前現代醫學疾病分類系統已經很龐大的情況下，整體醫學的疾病醫學的發展趨勢正好相反。基於「最簡可適用」的原則，一方面要去除狀態描述系統的冗餘，另一方面也要在滿足區分不同治療方法的前提下，對已有的疾病分類進行大大的簡化。

基於「最簡可適用」原則構建的整體醫學體系，將終結知識總量持續「爆炸性」增長的醫學發展趨勢。在其發展進程中，會有不斷吸收與疾病診斷治療、狀態辨識調控相關的新的知識、經驗與技術的拓展；也會有通過從結構上歸併、整合知識以及淘汰無用的知識，對知識體系進行持續的簡約化及更新。整體醫學時代，不排除對疾病的治療仍然會分科別類，但不會持續地越分越細，將醫生越來越局限于日益狹窄的領域。簡捷實用的臨床路徑和臨床指南，會使醫生能夠駕馭的專科領域大大拓展。而基於狀態描述系統的人工智慧的實現，作為醫生臨床診療的決策支持，將有效地確保經驗不足的臨床醫生的診療水平。

四、 有前瞻性地指出了精准醫學對現代醫學的貢獻及其科學局限性

精准醫學的興起，標誌著現代醫學突破了疾病醫學模式的局限，對疾病的認識和調控的理念開始走向個性化。在本書中，作者詳細論述了精准醫學、個性化醫學以及狀態醫學的概念及關聯關係。精准醫學的核心是根據每個病人的個人特徵制定個性化的治療方案，其目標是建立人類疾病分類新標準。狀態變量有完備性和獨立性限定並能唯一地描述人體狀態的個性化醫學稱為狀態醫學，因而狀態醫學是個性化醫學的高級階段。

隨著精准醫學靶點數量的拓展，消除靶點間的冗餘、優化結構，建立靶點具獨立性的體系將是它不得不面對的問題。而精准醫學並未擺脫還原論方法的局限性。所謂精准只是相對於特定的靶點而言的，精准藥物的其它作用或副作用就不能稱為精准了。當患者面臨多個靶點異常需要綜合治療時，精准的概念就失去了意義。也就是說，精准醫學發展的個性化醫學體系仍然不能解決人體的複雜性、以及疾病和治療過程的複雜性帶來的一系列問題。隨著生物標誌物體系的建立及新的標靶藥物的不斷發現，臨床醫學家面臨的整合需求和整合的難度將進一步擴大。

精准醫學與中醫學均屬於個性化醫學。精准醫學引入的靶點是從微觀的分子層面開始的，而中醫學的狀態描述則是基於人體的整體層面建立的。精准醫學要建立的新疾病分類體系屬於個性化醫學的初級階段。這個體系上升到狀態描述體系才能實現對人體狀態的唯一描述。由此，這個體系與中醫辨證論治體系的差異，一方面體現在它們在對疾病狀態描述的層面的不同，另一方面體現在兩個體系要素在完備性和獨立性方面的差異。本書從方法學角度比較並論證了從微觀和宏觀層面建立狀態描述在調控效果方面的差異及兩者的結構關係，進而指出，引入的狀態變量的層次直接關係到狀態描述體系的複雜性，狀態描述的宏觀性進而狀態調控的綜合性。狀態變量的層次越高，狀態描述和調控的整體性和綜合性越好。因此，精准醫學基於微觀層面建立狀態描述，系統龐大的規模及複雜性意味著更大的整合難度，而中醫學基於整體層面建立狀態描述，狀態描述系統相對簡單，狀態調控更具綜合性和整體性，因而也更加有效。

五、 指出了個性化醫學模式對循證醫學方法的衝擊以及中醫學走向循證面臨的問題

書中，作者深入地分析了精准醫學的興起對現有臨床試驗和療效評價體系的衝擊。近年來隨著精准醫學的興起，循證的理念已進入到基於生物標誌物的精准醫學領域。然而，個性化的證據是很難通過忽略個性化的「隨機對照試驗」收集的，而「隨機對照試驗」得出的結果也反映不了病變相關的各要素之間複雜的關聯關係。以「隨機對照試驗」為「金標準」的循證醫學如何適應正在興起的個性化醫學，目前已成為循證醫學發展迫切需要解決的問題。

隨著疾病分類體系的完善和細化以及基於生物標誌物的新的疾病分類體系的建立，一個患者經全面檢查所能確立的診斷會越來越多。目前的循證醫學通常是每個醫生在自己從事的專科範圍內進行，專科醫生對不屬於自己專科範圍的疾病未必熟悉或經驗較少。而人體是一個機能密切相關的整體，一個組織器官的異常可能會引發其它組織器官的異常。一種藥物作用於人體，其作用通常不會局限于醫生所關注的專科範圍，它對其它專科範圍的作用常常是副作用。把一個機能密切相關的整體的不同部分的疾病交給不同的專科醫生分別去處理，這種在方法論上相當低級的醫學模式的弊端已被越來越多的人所認識。

循證醫學目前依據的「隨機對照試驗」基本上是針對特定的疾病或者疾病分型進行的。試驗過程往往需要忽略不同疾病的關聯關係，或者僅關注「每次只變動一個變量」的分析方法能夠驗證的較單一的關聯關係。複雜性科學對形形色色的複雜系統研究已經深刻地揭示：「對複雜系統整體層面的控制不能簡單的歸結為對組成整體的各個層次、各個部分的控制的簡單相加」。整合循證醫學作為「金標準」的證據作為聯合用藥的依據，在實際病人身上會出現怎樣的結果常常是難以預料的。

書中指出，目前循證醫學的證據描述是基於現代醫學的知識體系的。源于傳統醫學的治療方法的作用和適用情形，在傳統醫學中均有全面而詳盡的描述。而由於現代醫學的知識體系以及「隨機對照試驗」方法的局限性，以現代醫學的知識體系為參照系的「隨機對照試驗」所得到的驗證結果也常常是片面的，反映不出它們作用及應用情形的方方面面。將這些治療方法與原來植根的傳統醫學理論割裂開來，基於循證的證據在現代疾病醫學的框架下應用它們，應用效果也自然會大打折扣，也難免會出現一些從傳統醫學角度認為不恰當的應用而引發的不良反應。

基於生物標誌物的異常發展的標靶藥物，在原有的疾病分類體系下，即使經過嚴格的「隨機對照試驗」，也常常統計不出有效性。由此，導致了「籃子試驗」、 「雨傘試驗」等新的臨床試驗模式的出現，將基於生物標誌物的個性化情形納入了臨床試驗和療效評價體系。基於傳統醫學發展的治療方法，在完全以現代醫學知識體系為參照系的「隨機對照試驗」中很難顯示出有效性，這是過去幾十年在中國經過千百次臨床試驗的努力證實了的。循證醫學所依據的證據如果不包括基於傳統醫學狀態描述（如中醫的證候）的臨床試驗，傳統醫學治療方法也同樣因統計不出有效性而得不到驗證。因此，循證醫學在將原來傳統醫學的知識、經驗和方法納入現代醫學體系的過程中，如果不以某種形式引進它們原來植根的體系，無疑會在一定程度上丟失對它們作用及適用情形把握的準確性。而把這些知識、經驗和方法原來植根的體系納入循證醫學體系，循證醫學也就不是原來意義上的循證醫學了。

基於精准醫學發展的個性化的疾病描述體系的循證，目前已經引發了對循證醫學方法的巨大挑戰。而是否將傳統醫學的個性化狀態描述體系（如中醫的證候體系）作為循證的參照系，將是循證醫學面臨的更大的挑戰。

六、 臨床療效評價從「隨機對照試驗」走向適合評價個性化療法的「真實世界研究」

整體醫學的理論模型、狀態描述體系以及相應的狀態調控、疾病治療體系是奠定在實證基礎上的。然而，隨機對照試驗及其相應的臨床療效評價體系是基於「每次只變動一個變量」的還原論科學理念設計的。單純應用這種方法顯然不適合研究藥物在人體各種不同狀態下，對各個部分的全方位作用。由此，整體醫學針對藥物及治療方法的研究將逐步走向傳統隨機對照試驗與「真實世界研究」相結合的評價體系。

現實中，患者同時罹患多種疾病、多個證候的情況普遍存在，並且有些療效是需要長期隨訪觀察的遠期效應。「真實世界研究」可以納入複雜的、患有多種疾病的患者，可以非隨機的方式分配治療，並且需要大量的案例。因此，整體醫學的藥物研究採用的「真實世界研究」的方法顯然更適當。只是今天的「真實世界研究」已不能象古代一樣，會建立在嚴格的實證和統計分析基礎上。而要實現這種大樣本的「真實世界研究」，狀態描述體系的規範化、標準化是必不可少的前提。

將分別基於狀態醫學和疾病醫學發展的治療方法在臨床實踐中有機地結合應用，現代醫學的臨床指南提供了一種行之有效的操作模式。但整體醫學的臨床指南與現代醫學目前用於疾病醫學的靜態的臨床指南會有很大的不同。它不僅要反映證候之間、證候與疾病間的關聯關係，也要反映人體狀態演變及疾病發生發展變化的動態過程。它不是針對患者的每種疾病從專科角度各自獨立地出具治療方案，而是綜合考慮患者所有的狀態變量異常和所有罹患的疾病的嚴重程度、重要程度以及它們間的關聯關係，尋求最優的整體治療方案。

七、 指出了「中西醫結合」以及中醫循證醫學研究，從不同角度、不同程度對中醫學核心理念和方法的肢解和閹割

西方醫學進入中國與傳統醫學產生的碰撞，導致西醫逐漸佔據主流醫學地位，傳統醫學被邊緣化。在中國的晚清和民國時代，中西醫結合的思考和嘗試最初是以中醫學的思想方法為主的。建國以來奉行的「中西醫結合」政策，從國家層面給予了中醫前所未有的支持。而這種支持主要體現在經費的支持以及對管理水平要求的提升。由於中醫診療對環境、設備等的要求是相對簡單的。因此，醫療機構自然將國家的支持資金用在醫療場所的建設、先進檢查和治療儀器的購置以及管理軟硬件的提升等方面。而隨著中醫醫療、教育機構越來越多地引進現代醫學的方法、技術和儀器，在中醫管理規範和考核標準中融入越來越多的西醫元素，中醫日益被限制在現代醫學的分科設置、疾病分類、檢查方法、診斷要求、管理規範所限定的狹小空間。於是，中醫師不得不採用西醫的思維方式進行臨床診療，而中醫在醫療體制中所占的比例自然越來越小。

「中西醫結合」的政策促進了中西醫結合的有效治療方法的產生。然而，由於它肢解了中醫學的體系，限制了中醫學的思維方式，使中醫變成了疾病醫學的附庸。

目前中醫學的循證僅局限於中成藥的應用，這一點與日本漢方醫學的循證範圍基本上是一致的。而古往今來的中醫學，一直是以辨證組方、隨症加減的湯劑為主的個性化治療。中成藥從來就不是中醫臨床的主流，而主要是作為中藥湯劑的補充而應用的。基於現代醫學的疾病分類體系僅對中成藥進行循證研究，並且將研究結果作為證據，進而制定針對特定疾病包含這些中成藥應用的臨床指南和臨床路徑。在這個過程中，作為中醫學核心的整體觀念和體現個性化特徵的辨證論治完全沒有了蹤影。如果循證醫學成為推動中醫藥發展的國家戰略的主流並且基於目前現代醫學的框架進行循證的話，中國中醫藥學的主流的生存空間將進一步縮窄至與「廢醫存藥」後的日本漢方醫學相近的水平。所不同的是，日本的「廢醫存藥」是通過明令禁止的政策法規實現的，而中國的「廢醫存藥」 的實現方式則是在支持中醫、推動中醫發展、使中醫科學化、現代化的旗幟下，通過技術層面的舉措使中醫的理念逐漸邊緣化、使中醫的臨床思維方式失去存在和發揮的空間。

目前中醫藥的循證醫學研究是以現代醫學疾病分類體系為參照系進行的。研究成果作為補充和替代醫學方法被納入現代醫學的臨床指南後，無疑會極大豐富現代醫學的治療方法，使得受過現代醫學訓練的醫生，更方便、更有成效地應用中成藥治療疾病，這對於現代醫學提高臨床治療水平無疑具有重大意義。這是沿著已有50年歷史的「中西醫結合」道路的研究的深化，但同時也使中醫學面臨著被從更深的層次進一步被肢解、改造，以至於徹底變成西醫的補充和替代醫學的危險。

結  語

本書不僅給出了未來醫學發展的方向，更重要是給出了整體醫學建構理論模型、建立狀態描述、建立病因模型以及治療干預手段功效模型的方法，給出了整合狀態醫學與疾病醫學、整合中西醫兩大知識體系和治療方法的原則和思路方法。由此，使得整體醫學的實現具有了「可望可即」的可操作性。

在整體醫學中，基於中醫學的辨證論治與基於現代醫學的對因治療、對症治療的整合達到了更高的水平。与中國內地已經開展了逾五十年的中西醫結合「西醫辨病、中醫分型」的方式不同，整體醫學對來自中西醫學的治療方法的整合則是基於整體觀念、以基於中醫辨證論治的狀態醫學為主導的。

孟凡毅1 韓露2

2024年6月4日

1孟凡毅教授，畢業于北京中醫藥大學，先後擔任英國密德薩斯大學，林肯大學，開放暨林肯學院的針灸學位課程主任。兼任多所大學客座教授。英國國立大學品質監督機構（QAA）專員，英國中醫藥學會副會長、世界中醫藥學會聯合會（WFCMS）亞健康專委会副会长。北京中醫藥大學海外教材《中醫基礎理論》和《中醫診斷學》主编。。

2韓露醫師，美國新澤西州Raritan Bay醫療中心複健部主任，中醫主任醫師，物理治療師。1983年北京中醫藥大學中醫學士學位，1995年紐約州立大學物理治療師學士學位。曾任紐約執照針灸醫師公會副會長。

3袁啟帆  英國卡迪夫大學醫學院四年級學生。